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山本修一病院長の謝罪会見!千葉大病院担当医の顔画像は?ミスの原因は?対策は?

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厚生労働省から承認されてる大学病院の担当医のミス!

9人の報告書を確認しなかった為その内2人が死亡した。

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謝罪会見の概要

2018年6月8日の午後1時から、山本病院長が千葉医大病院でCT検査を見落としガン患者2名が死亡した事による謝罪会見を開きました。

千葉大医学部付属病院(千葉市中央区)は8日、コンピューター断層撮影装置(CT)画像の見落としでがん患者2人が死亡していたと発表した。

千葉大によると、30代から80代の男性患者5人と女性患者4人で見落としがあり、うち4人で診療に影響を及ぼし、昨年6月に肺がんの70代男性が、12月に腎がんの60代女性が死亡した。

診療科の医師が放射線診断専門医の作成した画像診断報告書を十分に確認していなかったなど、複数の共通する原因があったという。

記者会見した山本修一病院長は「患者や家族の皆さまに多大な負担を掛け、おわび申し上げる」と謝罪した。

千葉大病院は厚生労働省から特定機能病院や地域がん診療連携拠点病院として承認・指定されている。

産経新聞より抜粋

厚生労働省から承認指定されている大学病院での出来事。

病院規模は、病床数 850床   医師/歯科医師 776人   看護師等 1,144人   医療技術職員 318人
事務職員等 463人   1日平均外来患者数 2,139人 の大きさです。

出典:MedicalNote

ガン患者は全幅の信頼を寄せていたはずが・・・。

もっと長く生きられたかも知れない命だった患者や家族は、ちゃんと診断できていればと無念だったと思います。

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担当医の顔画像は

ニュースの中には、見落とした担当医について触れている報道はどこもありませんでした。

1人だけではなく係わった放射線専門医等などについても、詳細な情報は見当たりません。

医師や歯科医師 合わせて計776人の病院で、大規模になればなるほど、名医がいると思いがちですが・・・。

処分についても触れられている報道もありませんでした。

病院のミスの原因は?

外部調査委員会は4点を指摘しています。
まず、そもそも診療科の医師が画像診断を依頼しなかったケース、

次に診療科の医師が放射線診断の専門医から提出された報告書について自分の専門領域だけに注目し、それ以外の所見を見落としたケース、

放射線診断の専門医による報告書の作成が遅れ、結果的に診療科の医師が確認しなかったケース、

そして、放射線診断の専門医が報告書を作成しなかったケースです。

NHK NEWS WEBより抜粋

画像診断報告書を十分に確認していなかったなんて事が度々あったんですね。

出典:千葉大医学部附属病院

自分の専門領域だけを注目して、専門医の連係プレイがスムーズに行ってなかったようですね。

見過ごしてしまう件数が多いのは病院のシステムに問題があるのではないでしょうか。

医者にとって患者は何万部の一かも知れませんが、家族にはたった1人の大切な命です。

 

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今後の対策は

具体的には、来月1日付けで「画像診断センター」という組織を設け、放射線診断の専門医の人数を増やしていきます。

また、放射線診断の専門医が作成した報告書の内容を患者も一緒に確認する仕組みを作るとしています。

さらに、来年1月にシステムを更新して、診療科の医師による報告書の確認状況の記録や管理を徹底するとしています。

どんな業種でもスキルに差がありますが、命を預かる仕事です。

ダブルチェックをする等して、今後はミスのないようにしてほしいものです。

・ミスをなくすことはもちろん大事だが、
それ以前に、ミスを隠蔽しようとする体質
が極めて大きな問題ではないか。

千葉大とは比較にならないくらい小さな規模の病院に勤務していますが、読影医のレポートを読んで確認ボタンを押さないと、速攻でとにかくどこまでも画像確認ボタンが追いかけてきます。このくらいしないと見逃しを避けられない。

一人だけならまだ分かるが9名も見落とし・・・
これ見落としというか職務放棄じゃないのか?
院内感染で死人も出してるこの病院
上層部全部入れ替えないと再建無理じゃないの?

病変部の見落としじゃなくて引継ぎがちゃんとできてなかったという不手際
これは医療訴訟ものだわ

見落としたんじゃなくて見てなかったと思う。
研修医ですら分かるレベル。

Yahoo!ニュースより引用

昨年、千葉大病院で死亡した入院患者4人から多剤耐性緑膿菌が検出されたり、一昨年には当時の医学部生や研修医による集団乱暴事件が起きていました。

何かの原因があるから結果があると思うので、解明をして信頼を取り戻してほしいですね。

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